一、文件依据

1.江苏省医疗保障局关于印发《医疗保险异地就医直接结算群众反映的堵点、痛点问题专项治理工作方案》的通知（苏医保发〔2019〕50号）；

2.市政府办公室关于印发《徐州市市区职工和城镇居民基本医疗保险异地就医管理办法的通知》(徐政办发〔2014〕4号)；

3.徐州市医疗保障局印发《关于进一步优化异地就医经办服务工作的通知》（徐医保待〔2019〕33号)。

二、办理条件

参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医备案： 

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员。

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作、学习或参保人员外出务工且符合参保地规定的人员。

（四）异地转诊转院人员：因疾病诊断或治疗需要，受本地技术和设备条件限制，市区参保人员经市内定点三级医疗机构或县级统筹区参保人员经县级最高等级的医疗机构诊断不宜在本地治疗、需要转统筹区以外定点医疗机构。

以上一、二、三款人员统称“驻外人员”。

三、异地就医备案申请

（一）驻外人员异地就医备案

1.申请需提交材料：

（1）出示社保卡（原件）；

（2）提供以下就医地居住证明之一（原件及复印件）：

1相关居住证明；

2街道社区出具的有效证明。

2.办理流程：

（1）通过手机下载“徐州人社”APP，在业务办理版块最后一项点击“异地就医备案”或在医疗保险版块点击“异地就医备案”并按照提示操作。

（2）通过电话传真（0516-85606179）办理异地就医备案。

（3）通过“徐州市医疗保险”微信服务号申请异地就医备案。

（4）本人或代办人携带以上相关材料至参保地各经办机构办理（地址附后）。

★注：1.驻外人员异地就医备案六个月后方可注销。异地就医备案期间如在我市发生医疗费用，按照驻外人员转诊转院办理。

2.对农民工和双创人员（两类人员）实行“承诺补充制”备案，先行承诺备案后，三个月内在就医地取得相关材料（如居住证申请回执等）后进行补充，三个月内未补交备案材料的，由参保地医保经办机构注销其异地就医备案，已发生的医疗费用按非正常转诊转院执行，医保多支付的费用追回。

3.异地就医驻外人员备案登记后，需在备案城市的定点医疗机构就医。在备案地的全国跨省异地就医直接结算定点医疗机构可直接刷卡就医。未刷卡先行垫付的费用，可向参保地医保经办机构申请手工零星报销。

（二）异地转诊转院备案

因疾病诊断或治疗需要，受参保地最高等级的定点医疗机构条件所限，参保人员需到其它城市定点医疗机构就医的，经具备转市外权限的医疗机构院内会诊同意后办理市外转诊转院备案。

（1）转诊转院备案到就医地所在城市，不限定具体的医疗机构，备案后在该城市区域内所有医保定点医疗机构均可就医。

（2）备案到同一就医地持卡直接联网结算的转诊转院备案有效期为12个月，未刷卡直接联网结算的备案有效期为当次有效。当次是指在备案地同一医院连续发生的门急诊检查和住院的一个不可分割的完整医疗行为过程。

（3）未开通门诊直接结算但开通住院直接结算联网医疗机构的门诊费用，备案有效期为12个月。

（4）市外转诊转院补备案限异地在院期间申请。参保人员需经诊治过的参保地最高等级且具有转诊转院权限的医疗机构同意，持未出院承诺书、入院通知单、病程记录（或医嘱单、押金单）等材料，按备案规定向转出医疗机构提交办理。符合条件的，备案日期可提至本次入院前一日，出院刷卡结算。垫付后回参保地申请手工零星报销的，备案经办日期须早于出院日期。

（5）备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

（6）备案有效期满再次转诊转院就医的，需要重新办理转诊转院手续备案登记。

（三）异地就医再转院

异地就医人员因疾病诊断或治疗需要，受当地最高等级的定点医疗机构条件所限，需到其它地区医疗机构诊疗的，由转出医疗机构提供盖有医院公章的转诊转院证明。费用报销时携带相关报销材料和转诊转院证明即可办理。异地再转院有效期为当次有效，之后仍需在该医疗机构继续治疗的，需重新办理异地再转院备案。

四、市外异地急诊抢救

参保人员在徐州市外异地发生急诊抢救，可在住院期间向参保地经办机构申请备案，经审核符合急诊抢救标准的补备案，并可向联网的医疗机构申请直接刷卡结算；未在住院期间向参保地经办机构提交备案的，出院后将报销材料交由参保地统筹区经办机构审核，符合急诊抢救标准的予以报销；异地急诊抢救待遇标准同参保地待遇标准。不符合急诊抢救的，在定点医疗机构就医的视为非正常转诊转院，按相关待遇规定给予报销。

五、异地使用特药

参保人员异地就医使用特药必须办理特药证，且按照特药使用要求，定期进行用药评估。参保人员在定点医药机构自费现金购买特药，符合特药报销政策的，经办机构按照特药待遇予以手工零星报销。

对不符合特药政策支付范围且拒不返还已结算费用的异地就医人员，由医保经办机构暂停其刷卡结算并通过法律程序追回。

六、大学生异地就医

（一）大学生假期期间回原籍或生病需要回原籍治疗的，在原籍医保定点医疗机构发生医疗费用后，由学校出具相关证明，不需办理异地就医备案手续，个人垫付后按照居民医保规定予以报销。如从原籍转往外地医保定点医疗机构治疗的，需提供原籍医保定点医疗机构出具的转诊转院证明。

大学生实习期间发生的医疗费用，由学校提供实习证明，到医保中心申报手工零星报销。

（二）大学生如因病需转往外地治疗的，按照市外转诊转院手续办理。

（三）大学生发生外伤费用，需要出具外伤证明。

（四）大学生参加城镇居民基本医疗保险的结算年度为一个自然年度。

七、医疗费结算待遇

（一）异地就医人员原则上均要实行刷卡联网直接结算。在就医地不具备联网刷卡条件时，在备案城市的定点医疗机构发生的医疗费用可以手工零星报销。跨省异地就医医疗费用刷卡直接结算的，执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围；全部使用现金结算的，执行参保地的目录，到参保地经办机构申请手工零星报销。

（二）符合医保政策规定的医疗费用，驻外人员按参保地医保待遇同一标准结算支付。市外异地转诊转院和异地就医再转院起付线不参与市内起付累计，其中：城乡居民参保人员标准每次1300元，城镇职工市外转诊转院起付标准按各统筹区医保政策规定执行；市外转诊转院的医保基金支付比例较参保地三级医院标准降低5%。

（三）非正常转诊转院。参保人员未备案的，在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，不限医疗机构级别，按转诊转院基本医疗保险应报销额的50%给予报销。

（四）异地就医直接结算的，属于个人应负担的部分，首先由医保个人账户支付，不足部分由现金支付。鼓励异地就医人员刷卡结算，不再统一实行提取个人账户返还的办法。

八、手工报销需提交材料

参保人员手工报销时须出示社会保障卡办理，并提交以下材料的盖章原件：

（一）门诊费用：

1.医疗收费票据 ；

2.门诊费用清单 ；

3.处方底方 。

（二）住院费用：

1.医疗收费票据 ；

2.住院费用清单 ；

3住院诊断证明 。

（三）急诊费用

1.门急诊抢救报销

(1)医疗收费票据；

(2)门诊费用清单；

(3)门诊处方底方；

(4)急诊诊断证明。

2.门诊抢救死亡

除出具上述要求的材料外，还需提供医学死亡证明原件及复印件；

3.门急诊转住院

(1)医疗收费票据；

(2)门诊费用清单；

(3)门诊处方底方；

(4)急诊诊断证明；

(5)住院费用清单；

(6)住院诊断证明。

注：1.外伤（中毒）的须另附病案首页（复印件加盖医院公章）；入院记录（复印件加盖医院公章）、《委托授权申请书》、《外伤情况填报表》；参保人员（或其代理人）应按核查要求提交交通事故责任认定书、调解协议书、法院判决书等相关材料。

2.参保人员如另有需要，请预先复印上述材料留存。

徐州市医疗保险基金管理中心

二〇一九年七月印制