一、常见的医保基金违规行为有哪些？ ‖ 医疗机构篇

违反诊疗规范过度诊疗、过度检查行为：

1. 在单次住院中，非必要重复进行血型、血脂、肿瘤标志物等检验项目。

2. 对同一部位同时收取中药熏洗治疗、中药蒸汽浴治疗、中药熏药治疗费用。

3. 非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。  

4. 经卫生健康部门认定的其它过度医疗行为。

违反物价规定重复收费、超标准收费、分解项目收费行为：

1. 护理费、床位费应按计入不计出的办法计算，超住院天数收取床位费、护理费。

2. 超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。

3. 开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。

4. 开展静脉输液时，收取包含内容，如：一次性输液器、一次性使用配药注射器等材料费。

5. 使用留置针开展静脉输液时，另行收取“静脉穿刺置管术”、“动静脉置管护理”费用。

6. 使用复方氨基酸、脂溶性维生素等单独输注时，收取“静脉高营养治疗”费用。

7. 收取吸痰护理费时，重复收取“机械辅助排痰”费用。

8. 护理费含测量患者体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征监测，重复收取体温、脉搏、血压、呼吸等测量费用。

9. 开展“心脏彩色多普勒超声”检查时，另行收取“普通心脏M型超声检查”“普通二维超声心动图”费用。

10. 开展“床旁B超检查”时，重复收取“B超常规检查”费用。

11. 开展同一超声检查项目时，同时收取“彩色胶片报告”和“计算机图文报告”费用。

12. 开展同一超声检查项目时，同时收取“计算机图文报告”和“彩色打印照片”费用。

13. 开展普通彩色多普勒超声检查，应按“部位”计价收费，不得按脏器个数、每根血管等计价收费；开展四肢血管彩色多普勒超声检查，应按“每肢体”计价收费，不得按每根血管等分解收费。

14. 除颈部血管彩色多普勒超声（包括颈动脉、颈静脉、椎动脉、锁骨下动脉）外，彩色多普勒超声特殊检查按每根血管收费。

15. 开展“ABO血型鉴定（卡式法）”检查时，同时收取“RHD血型鉴定”费用。

16. 开展“全身麻醉”，重复收取“气管插管术” “特殊方法气管插管术”费用。

17. 进行“心电监测”，同时间段内收取“动态血压监测”费用。

18. 开展经血管介入治疗，重复收取局部浸润麻醉、穿刺、注射、置管等费用。

19. 开展经内镜治疗，重复收取内镜检查费用。

20. 开展经口或鼻的一次消化内镜检查，按鼻内镜、喉镜、气管镜等多个检查收费。

21. 手术治疗项目名称为“经XX镜XX术”的，重复收取“微创手术加收”和各种腔镜加收费用。

22. 开展各类探查术，仅适用于术前诊断不明确或手术中无法完成原定手术而中断的手术，不得与其他手术项目同时收费。

23. 开展低频、中频脉冲电治疗、中医定向透药疗法，应按“每部位”收费，按电极贴片数量计算重复收费。

24. 将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。

25. 手术项目内涵中所含的常规器械和低值医用消耗品重复计费（如，一次性无菌巾、注射器、冲洗盐水、一般缝线、敷料等）。

26. “麻醉中监测”含呼气末二氧化碳测定,重复收取“二氧化碳反应曲线”费用。

27. 经价格主管部门认定的其他违规收费行为。

串换药品、药用耗材、诊疗项目和服务设施行为：

1. 开展普通较大标本病理检查与诊断时，串换为“全器官大切片病理检查与诊断”收费。

2. 开展药物基因检测时，串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。

3. 开展疼痛护理评估，串换按照“疼痛综合评定”收费。

4. 开展健康教育宣教，串换按照“引导式教育训练”收费。

5. 将不能收费的项目串换按照“特殊材料”进行收费。（如：一次性层流罩、一次性产包、一次性使用敷料包、护理包、磁带打印腕带、备皮包、标本袋、医用无菌保护套、护理垫、钙石灰、一次性灭菌手套、显微镜套、减压贴、妇科材料费、手术用冲洗器、一次性使用骨科手术包、一次性使用外科手术包、一次性钉匣等）。

6. 开展鼻饲注食、注药时，串换为“肠内高营养治疗”收费。

7. 开展血清白蛋白测定、葡萄糖测定、钾测定、钠测定等湿化学法检验时,串换为干化学法收费。

8. 开展红光照射、蓝光照射等"可见光治疗",串换为“激光疗法”收费。

9. 术后使用的“镇痛装置”（丙类），串换按照“全自动注药泵”（乙类）收费。

将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算：

1. 药品超医保支付限定：

（1）注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用，超医保支付使用医保基金报销。

（2）注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。

（3）注射用雷贝拉唑钠限有说明书标明的疾病诊断且有禁食医嘱或吞咽困难的患者，超医保支付使用医保基金报销。

（4）注射用甲钴胺限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用甲钴胺口服制剂的患者，超医保支付使用医保基金报销。

2. 诊疗项目超范围收费：

（1）非传染病患者收取"一次性止血带"费用。

（2）小儿静脉输液指学龄前（6周岁以内）儿童，超过6周岁儿童收取该项目费用。

（3）无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取“特殊疾病护理”。

诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，虚构医药服务项目：

1. 医生在明知实际诊治的病人为儿童情况下，仍开具成人处方，使用成人医保卡给儿童就医、购药行为。

2. 医院在蜡疗机损坏期间，仍虚构医疗服务，收取病人“蜡疗”费用。

3. CT检查时未进行血管、胆囊、CTVE、心脑、骨三维成象，而收取“CT成象”费用。

二、有人向你借医保凭证，能借吗？

1. 医疗保障凭证可以外借吗？

答：医疗保障凭证只限本人就医、购药使用。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，属欺诈骗保行为，将由医保部门责令退回违规基金，暂停一定期限的医疗费用联网结算并处罚款。

2. 医疗保障凭证在定点零售药店可购买哪些产品？

答：参保人员可使用个人账户资金在医保定点零售药店结算购买药品（准字号药品、中药饮片）。定点零售药店为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品属于骗保行为，将被追究法律责任。

3. 重复参保能享受双重报销待遇吗？

答：重复参保指在同一时间段内同一参保人有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录。参保人员不能重复参保，患病时更不能重复享受医保报销。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，重复享受医疗保障待遇的，由医保行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。个人以骗取医疗保障基金为目的，重复享受医疗保障待遇，造成医疗保障基金损失的，还将被处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

4. 哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？

答：1.应当从工伤保险基金中支付的；2.应当由第三人负担的；3.应当由公共卫生负担的；4.在境外就医的。比如，参保人员因交通事故等存在第三方责任人产生的医疗费用属于“应当由第三人负担”的情形，医保不予报销。